Анестезия пациентов с заболеванием почек

Ветеринарная клиника "Алисавет" г. Москва

Физиология почек

Почки играют главную роль в поддержании гомеостаза организма с помощью фильтрации жидкостей тела, реабсорбции профильтрованных растворов и экскреции побочных продуктов клеточного метаболизма. Гормоны, секретируемые почками, учавствуют в регуляции системной и почечной гемодинамики; стимулируют выработку эритроцитов и регулируют обмен веществ, фосфора и метаболизм костной ткани.
Почки получают 20-25% от сердечного выброса. Это составляет больше крови в пересчете на грамм ткани, чем в любом другом органе тела, включая работающую мышцу. Достаточный почечный кровоток является обязательным условием для нормальной функции почек, поскольку потребность в кислороде на грамм ткани в почках выше, чем в любом другом органе. Если снабжение почек кислородом недостаточное из- за снижения почечного кровотока либо из-за снижения сожержания кислорода в артериальной крови, почки могут испытывать эпизоды ишемии, которые могут вызвать повреждение почки или обострение существующего заболевания почек.
После общей анестезии все показатели функции мочевого тракта, включая почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации, диурез и экскрецию электролитов, временно снижаются. Эти изменения обычно полностью обратимы и почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации возвращаются к норме в течении нескольких часов кратковременных, несложных процедур. Однако при обширной операции и длительной анестезии неспособность к концентрации мочи может продолжаться несколько дней.
Боль, гипоксия, кровотечение и другие формы стресса также вызывают значительное снижение как почечного кровотока, так и скорость клубочковой фильтрации. Эти изменения опосредованы изменениями симпатической активности и функции сердечно-сосудистой системы. Стимуляция ЦНС избирательно вызывают сужение почечных сосудов, что может значительно снизить скорость клубочковой фильтрации, даже если среднее артериальное давление находится в пределах диапазона, связанного с почечной саморегуляцией. Даже у пациентов со здоровыми почками, стресс, связанный с анестезией, операцией и болью, может оказывать сильное погубное влияние на функцию почек.

Породная предрасположенность

Первичная гломерулопатия.

Самоед

Бультерьер

Английский Кокер спаниель

Ренальная дисплазия

Лхаский апсо

Ши-тцу

Тубоинтерстициальное заболевание

Норвежский Элькхаунд

 

Ренальная тубулярная дисфункция

Бассенджи

 

Поликистоз почек

Персидские

Амилоидоз

Абессинские

Инфантильный поликистоз почек

Помеси персидских пород

 

Оперативное вмешательство у пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться в случаях:
1) животное нуждается в анестезии для коррекции ОПН
2) животное нуждается в анестезии при ХПН для коррекции других патологий

Важно помнить, что перед любым оперативным вмешательством пациент с почечной недостатчностью в первую очередь должен быть стабилизирован!!!

Почечная недостаточность бывает:

1. Острая форма:
1)Преренальная стадия возникает по причине гипоперфузии почек, чаще всего вследствии гиповолемии. Необходимо устранить причину и назначить инфузионную терапию.
2) ренальная стадия - это следствие потери почками нормальных нефронов, а также патологических структурных изменений структурно-функциональных элементов почек. Самая частая причина острой ренальной почечной недостаточности — это острый канальцевый некроз.
3) Постренальная стадия
Причины развития - нарушение оттока мочи, вследствии обструкции уретры, разрыва мочеточников, мочевого пузыря или уретры

 

2. хроническая форма делится на 4 стадии:

1)неазотемическая (креатинин <140мкмоль/л) клинические симптомы отсутствуют. Специальная предоперационная подготовка не требуется

2)легкая ренальная азотемия ( креатинин 140-249мкмоль/л). Появление клинических симптомов: периодическая слабость и утомляемость, редко рвота и диарея, полидипсия. Предоперационная подготовка заключается в проведении дезинтоксикационной терапии (инфузия кристаллоидных растворов).

3) умеренная ренальная азотемия (креатинин 250-440 мкмоль/л). Явные клинические симптомы: слабость, утомляемость, сонливость, снижение аппетита, полиурия, полидипсия, рвота, диарея, потеря веса, запах из пасти. Предоперационная подготовка заключается в проведении дезинтоксикационной терапии (инфузия кристаллоидных растворов или гемодиализ) коррекция нарушений вызванных уремией (анемия, ацидоз, гиперкалиемия).

4) тяжелая ренальная азотемия (креатинин > 440мкмоль/л). Клинические симптомы как при умеренной азотемии но более выраженные. Предоперационная подготовка заключается в проведении гемодиализа и коррекции нарушений вызванных уремией

Предоперационное обследование:

1)Сбор анамнеза
2) Осмотр пациента (термометрия, влажность слизистых оболочек, величина АД, тургор кожи, наполнение пульса на периферической артерии)
3) Дополнительные обследования (рентгенография грудной клетки, УЗИ почек, ЭКГ, ЭхоКГ)
4) Лабораторные исследования (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, креатинин, мочевина, фосфор, электролиты плазмы, pH крови, общий белок)
5) Определение причины при ОПН
6) Решение вопроса о необходимости срочности операции
7) Стабилизация пациента до операции
У пациентов с заболевание почек часто отмечаются метаболические расстройства как гипопротеинемия, анемия, гиперкалиемия, ацидоз, и все показатели, связанные с данными нарушениями, следует привести к норме перед анестезией.
Гиперкалиемия ( К>6,0 ммоль/л, за счет нарушения почечной экскреции ионов калия)
Ацидоз ( pH <7,36; за счет нарушения почечной экскреции ионов водорода)
Уремия ( за счет нарушения почечной экскреции продуктов азотистого обмена)
Гиперкалиемия приводит к нестабильности электрической активности сердца, поэтому пациентов с уровнем калия в сыворотке >5,5-6,0 мЭкв/л подвергать анестезии не рекомендуется.
-концентрация К >6,0 ммоль/л приводит к аритмии
-концентрация К > 8,0 ммоль/л приводит к тяжелой аритмии с возможной остановкой сердечной деятельности
-концентрация К > 9,0 ммоль/л приводит к остановке сердечной деятельности и без применения средств для наркоза.

 

Коррекция гиперкалиемии:

Концентрация К+ в сыворотке (мЭкв/л)

Изменения ЭКГ

Лечение и его влияние

Нормальная(4,0-5.0)

Нет

Нет

Легкая гиперкалиемия(<6,) 5,5

Зубцы Т становятся высокими и заостренными

Введение 0,9%NaCl,чтобы развести К+ и увеличить СКФ и экскрецию К+ с мочой

Умеренная гиперкалиемия(6,0-8,0

Снижение амплитуды зубца R;удлинение крмплекса QRS и интервала PR;депрессия сигмента ST; снижегие амплитуды зубца P

Введение 0,9% солевого раствора

Введение натрия гидрокарбоната 0,5-1,0мЭкв/кг(перемещает К+в клетки в обмен на Н+)

Введение дестрозы 1,5г/кг в виде ВВ болюса(стимулирует выделение инсулина, который способствует перемещению К+ в клетки)

ВВ ведение инсулина (0,1-0,25 Ед/кг с декстрозой (1-2 г/Ед инсулина) (способствует перемещению К+ в клетки)

Тяжелая гиперкалиемия (>8,0)

Отсутсвие зубцов Р

Расширение комплекса QRS;может возникнуть трепетание, фибрилляция и /или асистолия

Продлжить лечеие, описанное для умеренной гиперкалиемии.

Введение 10%кальция глюконата 0,5мл/кг/вв( не более 20мл) в течении 10-15 минут (антагонист сердечных эффектов К+)

Ацидоз

Ацидоз угнетает сократимость миокарда, вызывает аритмии, тканевую гипоксию, гиперкалиемию, депрессию ЦНС!!!

Коррекция метаболического ацидоза
pH 7,26-7,36 вводить раствор Рингера с лактатом 10мл на кг животного
pH <7,25 вводить раствор натрия гидрокарбоната 0,5-1,0 мэкв на кг животного

Гипопротеинемия ведет к увеличеию свободных фракций препаратов, которые в высокой степени связываются с белком, и снижению онкотического давления, что усложняет введение перпаратов и жидкостей

Анемия из -за снижения выработки эритропоэтина и подавления костного мозга приводит к уменьшению резервных возможностей сердца и нарушению доставки кислорда в почки. Пациентов с гематокритом меньше 18-20 перед анестезией следует рассмотреть вопрос о переливании крови.

Анестезиологическое обеспечение

1) обязательная постановка внутривенного катетера
2) для премедикации при ОПН рекомендовано использовать бензодиазепины ( реланиум 0,1мг/кг)
При ХПН премедикацию следует избегать
2) доза всех средств для наркоза должна быть снижена
3) индукцию следует проводить медленно до эффекта ( пропофол 1-2мл/кг)
4) проведение интубации трахеи является обязательным
5) для анальгезии рекомендовано использовать опиоиды ( фентанил 2мкг/кг), или жпидуральную анестезию ( наропин 1мг/кг)
6) для поддержания анестезии рекомендовано использовать ингаляционные средства для наркоза или седативное средство ( пропофол 0,1-0,6 мг/кг/мин)
7) инфузионная терапия проводится постоянно ( после ликвидации обструкции уретры)
8) обеспечение адекватной оксигенации, концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе должна быть не меньше 50%
9) не рекомендуется использовать НПВС

Мониторинг и поддержка пациента

Необходимо оценивать выработку мочи, так же в идеале следует измерять ЦВД 0-(+7) см.вд.ст, но при отсутствии такой возможности, соответствие инфузионной терапии можно оценивать путем измерения диуреза, периодической аускультации легких, что бы выявить скопление жидкости и периодического измерения гематокрита и общего белка. Вследствии множества метаболических нарушений, связанных с заболеванием почек, во время анестезии и в период восстановления следует периодически проверять электролиты и кислотно-основное состояние. Эти нарушения часто приводят к аритмиям и нарушениям со стороны сердечно -сосудистой системы. Перед ведением в наркоз к пациенту следует подклчить электроды ЭКГ и использовать их в течении периода вводного наркоза, поддержания анестезии и восстановительного периода. Так же требуется частое измерение артериального давления. Среднее артериальное давление следует поддерживать на уровне 70-80мм.рт.ст. или выше. Для лечения гипотензии следует применять соответствующую инфузионную терапию и НИПС допамина.

Допамин - это неселективный адреномиметик, эффект которого значительно варьируется в зависимости от дозы. Низкие дозы стимулируют почечные допаминергические рецепторы и улучшает функцию почек путем повышения ПТК и СКФ, диуреза и экскреции натрия, а так же за счет снижения сопротивления в сосудах почек. Допамин
В дозе 2-8 мкг/кг/мин увеличивает сердечный выброс ЧСС, сократимость миокарда.
В дозе 8-20 мкг/кг/мин увеличивает ОПСС(общее переферическое сопротивление сосудов) и снижает почечный кровоток.
В идеале проводится мониторинг газов крови.
~20-50% дозы атропина поступает в мочу в неизменном виде. У пациентов с почечной недостаточностью существует вероятность аккумуляции антихолинергических препаратов. Брадикардию следует лечить с помощью антихолинергических средств, если ЧСС настолько низкая что влияет на АД.
Вводный наркоз с применением ингаляционных анестетиков через маску происходит относительно медленно, эта методика не рекомендуется. Стресс и возбуждение, связанные с сопротивлением во время масочной индукции и высокие дозировки анестезирующих газов, необходимые для масочной индукции делают эту методику неприемлемой.
L2 агонисты стимулируют диурез, но так же усиливают влияние ЦНС и снижают сердечный выброс, медленнее выводится из организма.
Золетил может обеспечить поддержку сердечно-сосудистой системы в ранних фазах, но усугубляет нарушение функции сердца в поздних фазах, поскольку ЦНС становится не способной реагировать на стимулы. Удаляется из организма с мочей, и этот процесс может затянуться. Возможен эффект аккумуляции при ХПН.
Пропофол является препаратом выбора для вводного наркоза
Ингаляционные анестетики обычно являются лучшим выбором для поддержания анестезии. Концентрация фтора после применения изофлюрана,севофлюрана, к счастью ниже нефротоксического порога в 50 мкмоль/л

Послеоперационный период

1) контроль диуреза ( не менее 1мл/кг/час)
2) поддержание нормоволемии и нормотензии
3) оксигенотерапия
4) инфузионная терапия с постоянной скоростью не менее 6-12ч после операции
5) контроль анализов крови ( pH; K+;Ht)
6) рекомендовано измерение ЦВД
7) регулярная термометрия
8) обезболивание ( трамадол 2мг/кг, буторфанол 0,1мг/кг)
9) не рекомендуется использовать НПВС.
Диуретики увеличивают мочеотделение в результате снижения реобсорбции Na+ и воды.
Фуросемид 2мг/кг в/в или в/м
Маннит 0,25-0,5гр/кг в/в в течении 20 минут
Терапия диуретиками всегда должна сопровождаться оценкой гидратационного статуса организма, концентрации электролитов в сыворотке и кислотно - основного состояния.

Ветеринарный врач – анестезиолог Мельникова А.С.

Ветеринарная клиника «Алисавет» Москва

Полезные статьи и материалы

Trailer Box Title

Trailer Box Title

a
Москва
ул. Лобачевского, д. 100
a
Круглосуточно
a
Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Ветеринарная клиника "АЛИСАВЕТ" © 2017