Миелогарфия как метод диагностики при неврологических расстройствах у собак и кошек

Миелогарфия - это рентгеноконтрасное исследование ликвор проводящих путей спинного мозга с определением контуров спинного мозга. Для миелографии могут использоваться атлантоокципитальные и поясничные пункции (Bartels JE, Hoerlein BF, Boring JG: 1978 . Oliver JE 1978)Миелография является общепринятым методом определения места расположения вещества межпозвонкового диска в эпидуральном пространстве (Griffiths IR. 1972 Kirberger RM, Roos CJ, Lubbe AM1992 Sande RD1992.Lubbe AM, Kirberger RM, 1994)

Показания для проведения миелографии у животных• Подтверждение травмы спинного мозга.• Определение размера повреждения спинного мозга.• Определение миеломаляции спинного мозга, однако, для лучшей визуализации на данный момент может использоваться КТ миелография • Диагностика опухолей спинного мозга, болезней межпозвоночных дисков, и других патологических процессов, ограничивающих просвет позвоночного канала• Исследование потенциально хирургических пациентов.( Donald E. Thrall2002) • Миелография также позволяет определить и выполнять гемиляминэктомию на левой или на правой стороне поврежденного диска. ( Donald E.Thrall2002)• Данный метод позволяет точно установить локализацию повреждения спинного мозга, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний спинного мозга от заболеваний головного мозга.• Перед введением контрастного вещества производим забор ликвора История миелографии

  • Впервые миелография с введением позитивного контрастного вещества – липиодола в подпаутинное пространство спинного мозга была предложена в 1921 г. Сикаром и Форестье [И.М. Иргер 1971г]

Показания для проведения миелографии

  • Миелография показана, когда, исходя из данных анамнеза и клинического обследования, мы предполагаем наличие повреждения спинного мозга.[WELEER SJ, JONES DGJ, WRIGHT JA. 1985].Противопоказания для проведения миелографии
  • По литературным данным единственным противопоказанием может быть воспаление менингеальных оболочек [WELEER SJ, JONES DGJ, WRIGHT JA. 1985,] В нашей клинике проведено более 200 техник миелографий животным существенных, ухудшений состояния при проведении миелографии у таких животных не отмечено.

Препараты для проведения позитивной миелографии

  • Для проведения миелографии используется препарат Йогексол (омнипак).Трийодсодержащийрентгеноконтрастный препарат.Содержание йода составляет 46,4 %. Выпускается в виде стерильных растворов, содержащих в 1 мл 388, 518, 647 или 755 мг йогексола (соответственно 180, 240, 300 или 350 мг йода в 1 мл).
  • Доза омнипака 240, 300, 350 на собаку 0.4 мл на кг массы тела при необходимости люмбального доступа добавляют 0.2-0.3 мл на кг интервал между введениями составляет около часа. Для крупных собак весом 50-60кг достаточно 16-17 мл омнипака 300. Для кошек 0.5 мл на кг веса.
  • Если есть подозрение на наличие блока ликворных путей в области шеи, количество контраста может быть снижено в полтора два раза для атланто-окципитального доступа. Омнипак 300 предпочтительнее омнипака 240 для проведения миелографии.
  • Для проведения миелографии атланто-окципитальным доступом используют спинальные иглы спинокан со специальной заточкой и мандреном. Диаметр игл выбирают следующим образом для собак и котят весом 0.5-1.5 кг диаметром 0.5 мм для собак и кошек размером 2-7 кг- 0.7 мм, для собак весом более 8 кг -0.9 мм. собаки весом 20-40 кг- 1.1 мм и собакам большего веса 1.3 мм. Для люмбального доступа используют более тонкие иглы (0.5-0.9мм) чем для атланто-окципитального доступа это связано с небольшим диаметром межпозвонкового пространства. Для собак с большим количеством подкожного жира используют длинные иглы. Определяют длину иглы по предварительно сделанным рентгенограммам.Подготовка к проведению миелографии
  • • Перед проведением миелогафии, животное подготавливается по правилам анестезиологического протокола (венозный доступ, анестезия, интубация трахеи, подача кислорода, монитор пациента и др.) место проведения пункции забривается и обрабатывается. Атланто-окципитальная техника миелографии требует более внимательного контроля. Техника проведения миелографии и доступы
  • • Первый доступ атланто – окципитальный• Атланто-окципитальный доступ осуществляют в области атлантоокципитального сочленения. Животное находится в боковом положении, голова согнута максимально, нос должен быть строго в сагиттальной плоскости, а не лежать на столе, по возможности угол между позвоночником и лобной костью должен быть прямой.
  • • Иглу расположенную строго в сагиттальной плоскости перпендикулярно позвоночнику и параллельно лобной кости вводят приблизительно в центре треугольника образованного кранио-латеральным краем крыльев атланта и отростком затылочной кости. Игла, направляется к кончику носа, ее косой срез направлен каудально. Если игла, пройдя мышцы шеи, упирается в затылочную кость, ее можно по кости спустить каудальнее. Как только игла проходит через желтую связку, а точнее, когда само острие находится в твердой оболочке и игла еще не прошла в большую цистерну, удаляют мандрен. Ликвора быть еще недолжно, затем продвигаем иглу еще на 1-2 мм и в игле появляется ликвор, такая техника проведения миелографии позволит не повредить мозг и его сосуды. Обязательно получаем ликвор, в ряде случаев эта процедура может дать больше данных, чем сама миелография. Ликвор получаем самотеком( не насасываем поршнем шприца, иначе может быть повреждение спинного мозга или вклинивание мозговых желудочков!) если врач уверен, что игла не прошла слишком глубоко и есть высокое внутричерепное давление можно не слишком быстро набрать ликвор шприцом. Высокое или нет внутричерепное давление понятие субъективное, ориентируются на скорость тока ликвора из иглы. После введения контраста собаку помещают на поверхность под углом 25-30 градусов головой вверх. Периодически поворачивая на спину живот и бока.

Схема атланто-окципитального доступа

 

 

Экстрадуральная компрессия вызывающая блок ликворных путей сегментыC3-C4. Опухоль спинного мозга

 

• Второй доступ люмбальный

 

 

 

 

 

 

 

 

Пункцию в поясничной области проводят между L5-6 или L4-5 поясничными позвонками. Животное должно лежать на груди или на боку, максимально, на сколько это, возможно, сгибают поясничный отдел позвоночника это позволяет ввести иглу в межпозвоночное пространство. Находят остистый отросток шестого поясничного позвонка, продвигая иглу вдоль остистого отростка под углом 45 градусов к позвоночнику до тех пор, пока не ощутим проникновение иглы в межпозвоночное пространство, как показано на рисунке 2. Но возможно и другой способ введения иглы вводят иглу в сагиттальной плоскости вдоль краниального края остистого отростка под углом 90 градусов к позвоночнику. В момент, когда игла упрется в кость необходимо наклонить в каудальном направлении на 50 -45 градусов. Такой способ наиболее удобен у животных с небольшой мышечной массой и подкожным жиром. Затем, продвигаем иглу сквозь спинной мозг до тела позвонка, в момент прохождения иглы через мозг можно почувствовать подергивания мышц задних конечностей. Отсутствие подергивания не говорит о неправильном положении иглы, встречается довольно часто при симптомах поражения нижних двигательных нейронов для задних конечностей. Затем иглу отводят на 2-3 мм назад до получения ликвора но, к сожалению, ликвор не всегда можно получить при люмбальном доступе. Пережатие яремных вен может способствовать получению ликвора так как вызывает повышение давления ликвора. При получении ликвора необходимо провести его анализ и сравнить данные с исследованием ликвора, полученным при атланто-окципитальном доступе. Положение иглы можно проконтролировать с помощью рентгенографии или рентгеноскопии.

 

Диагностическая последовательность• Атланто-окципитальная пункция• Получение ликвора для исследования• Введение контраста.• Люмбальная пункция, введение контраста (проводится в тех случаях когда имеется подозрение на поражение в поясничном или грудных отделах и контраст не распространяется по всему субдуральному пространству)

 

Нормальная миелография собаки породы НО поясничный отдел 6 лет.

В области поясничного отдела и кресцово-поясничного сочленения визуализируются направленные в каудо-вентральном направлении бороздки образованные корешками спинного мозга.

 

Миелография собаки породы НО 9 лет, поясничный отдел. Протрузия межпозвоночного диска. Синдром кауда-эквина. Для подтверждения компрессии спинного мозга требуется дополнительный метод исследования МРТ

 

Миелография собаки породы НО 11 лет, поясничный отдел. Протрузия межпозвоночного диска. Синдром кауда-эквина. Для подтверждения компрессии спинного мозга требуется дополнительный метод исследования МРТ

МРТ в случае с симптомом каудаэквинапоказывает компрессию спинного мозга. В данных случаях мы всегда должны проводить дифференциальную диагностику на диско спондилит и бруцеллез. МРТ покажет активный диски или нет, лечить оперативно или только консервативно. КТ ответит на вопрос лечили диски или нет, насколько разрушены костные структуры.

 

Наиболее частой причиной возникновения экстрадуральной компрессии является болезни межпозвоночных дисков, но вещество диска может сместиться латерально, или даже дорсально, распределиться вдоль тела двух или даже трех позвонков. В данном случае собака породы такса 5 лет. Диагноз: болезнь межпозвоночного диска по первому типу (Hansen I), экструзия содержимого, дегенеративного вещества межпозвоночного диска в спинномозговой канал. Четвертая степень неврологических расстройств.

 

Миелогарфия собаки породы пекинес 6 лет. Пятая степень неврологических расстройств, спастический паралич. Диагноз: болезнь межпозвоночного диска по первому типу (Hansen I)

 

Протрузии дисков

 

Миелография Собаки породы пекинес. Протрузия межпозвоночных дисков в сегментах L1L2

 

Нормальная миелография в груда -поясничных сегментах

 

Миелография. Множественные опухоли спинного мозга у собаки (черные стрелки) контраст в спинном мозге (белые стрелки)

 

 

Интерпретация данных миелографии

После проведения миелографического исследования необходимо приступать к интерпретации результатов. Правильная оценка важна для выбора терапевтического или хирургического лечения. Необходимо правильно понимать визуальную картину нормы с ее различными вариантами. После введения контрастного препарата в субарахноидальное пространство контраст выглядит на рентгеновском снимке в виде двух параллельных линий (столбов, колон) вдоль всего спинного мозга, за исключением поясничного отдела, где они сближаются, образуя дуральный конус. Вентрально твердая оболочка прилегает к мягкой гораздо ближе, чем дорсально (что важно учитывать при проведении миелографии). Субарахноидальное пространство спинного мозга проходит каудально у собак до SI- 17,5 % , около S1-29%, у S2-43%, и у S3-10.5%. У собак мелких пород и в возрасте до года субдуральное пространство распространяется каудальнее, чем у собак крупных пород, и более взрослых, это важно учитывать для интерпретации миелографии, особенно при синдроме кауда-эквина.Вентральная колона контраста в норме тоньше, чем дорсальная, значительное утолщение имеется в области плечевого пояса (С5-С6) и поясничного отдела (L4-L5).У кошек спинной мозг шире по сравнению с собакой того же размера.У хондродистрофоидных пород собак, диаметр спинного мозга по отношению к диаметру спинномозгового канала в пропорциональном отношении значительно больше, чем у не хондродистрофоидных. Размер контрастных линий у не хондродистрофоидных пород меньше Нормальная миелография имеет свои особенности на уровне шейного отдела в боковой проекции: зуб эпистрофея формирует вмятину в вентральной колоне на уровне С2-С3 дорсальное смещение спинного мозга с утончением вентральной колоны встречается часто. Вентральный столб контраста имеет в шейном и поясничном отделе у некоторых пациентов выемки образованные дорсальным краем межпозвонковых дисков они не являются компрессией спинного мозга. Нормальный размер дорсального столба помогает отличить вентральную компрессию от нормы.

Что считать важным для оценки снимков

• Внешний вид спинномозговой жидкости (ликвора) давление ликвора.

• Время прохождения контраста по ликворных путям

• Распределение контраста в субарахноидальном пространстве

• При люмбальном доступе время прохождение контраста по субарахноидальному пространству

• При люмбальном доступе время рассасывания контраста (Важно при диагностике миелитов)

• Последовательность снимков

• Проекции получения рентгеновских снимков (латеральная и вентро-дорсальная)

.

 

Разрыв твердой оболочки спинного мозга в результате травмы. Попадание контраста в мягкие ткани из субдурального пространства.

Выводы

Ликвор в норме должен быть прозрачный без примеси крови бесцветный. При нормальном давлении скорость тока ликвора приблизительно одна капля в секунду или реже. У здоровых собак контраст распределяется по ликворным путям в течение 10-15 минут при атланто-окципитальном доступе. Контраст распределяется не равномерно наибольшее скопление контраста в шейном и поясничном отделах, вентральный столб контраста тоньше, чем дорсальный это связано с тем, что твердая оболочка в вентральном положении подходит к мягкой оболочке ближе, чем в дорсальном. Особенно это выражено в грудном отделе. После введения контраста сразу делается рентгеновский снимок, затем с интервалом 3-5минут делаются рентгеновские снимки до тех пор, пока контраст не остановится. В том случае если контраст не дошел до крестцового отдела, то с момента его остановки делаются рентгеновские снимки с интервалом 10-15 минут. Если на 3-4 последовательных рентгеновских снимках не фиксируется продвижение контраста и часть субарахноидального пространства осталась незаполненной, проводят введение контрастного препарата (омнипака) люмбально, и сразу в течение нескольких секунд делают рентгеновский снимок. Особенно это актуально для собак с симптомами поражения нижних двигательных нейронов для задних конечностей. В норме контраст распределяется в течение 1-3 минут по субарахноидальному пространству. В норме рассасывается в течение 2-3 часов, при миелитах омнипак может перестать визуализироваться уже в течение 20-30 секунд после введения. Если контраст перестал визуализироваться в течение минуты после люмбального введения то этот факт, как правило, говорит о разрушении спинного мозга в поясничном отделе. Анализ снимков должен происходить в той последовательности, в которой они делались. Ставить диагноз по одному- двум снимкам невозможно. Рентгеновские снимки должны делаться в боковой и вентродорсальной проекции иногда для уточнения локализации блока ликворных путей требуются снимки в косой проекции, а также стресс-снимки особенно это актуально в шейном отделе позвоночника. Для того чтобы избежать ошибки при прочтении миелографии врач должен получить одну и туже интерпретацию результатов на 3-4 рентгеновских снимках сделанных в различных проекциях. Для правильной оценки результатов миелографии врач должен четко представлять возможности метода Миелография показательна в случаях компрессии спинного мозга болезнями межпозвонковых дисков. Особенно при грыжах типа Хансен 1. При проведении миелографии у собак не хондродистрофоидных пород овчарки ротвейлеры имеющих болезни дисков по второму типа Хансен 2 в некоторых случаях приходится проводить дополнительно эпидурографию та же ситуация может сложиться при синдроме кауда - эквина данных миелографии может быть не достаточно для проведения дальнейшей операции или правильной диагностики этих заболеваний. Миелография эффективна также при диагностике миелитов. Для диагностики новообразований позвоночника и спинного мозга миелография высоко достоверный метод исследования. Миелография хороший и надежный метод исследования спинного мозга. В случае отсутствия дополнительных методом исследования, может считаться основным. Но с появлением более достоверных методов исследования МРТ и КТ следует уделять внимание именно этим методам, потому что визуализация и постановка диагноза в большинстве случаев возможна только благодаря этим методам. Все больше появляется данных о том, что КТ как самостоятельная единица обследования, так же способна визуализировать болезни межпозвоночных дисков по первому типу.Золотым стандартом диагностики головного и спинного мозга у животных на сегодняшний день является МРТ. Иногда требуется одновременная диагностика МРТ и КТ для точного установления диагноза.

Литература: 1. Bartels JE, Hoerlein BF, Boring JG: 1978 . Oliver JE 1978)2. Griffiths IR. 1972 Kirberger RM, Roos CJ, Lubbe AM1992 Sande RD1992.Lubbe AM, Kirberger RM, 1994)3. Сотников В.В. spbvet.com

Полезные статьи и материалы

 

Trailer Box Title

Trailer Box Title

a
Москва
ул. Лобачевского, д. 100
a
с 09.00 до 22.00
a
Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Ветеринарная клиника "АЛИСАВЕТ" © 2018